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上海劳动仲裁律师律师讲讲:无业一级重残的患者医药报销的标准是怎么样

时间:2020-04-18 10:55:11

无业人士因交通事故或医疗事故等意外而导致了一级重残的情况,在治疗的过程中每天都产生了很多的医药费,由于自己没有工作的关系很多人都担心报销的问题,那么,无业一级重残的患者医药报销的标准是怎么样?更多相关知识,请您阅读上海劳动律师网内容。

无业一级重残的患者医药报销的标准

1、医疗费

(1)医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定;

(2)医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定;

(3)根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿;

(4)器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。

2、误工费

(1)误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定;

(2)误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定;

(3)受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天;

(4)受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算;

(5)受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;

(6)受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

3、护理费

(1)护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;

(2)护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;

(3)护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算;

(4)护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数;

(5)护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止;

(6)受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年;

(7)受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

4、住院伙食补助费

住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

5、营养费

营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

6、交通费

(1)交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算;

(2)交通费应当以正式票据为凭,有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

7、住宿费及伙食费

受害人确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费,其合理部分应予赔偿。

8、被抚养人生活费

(1)被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算;

(2)被扶养人为未成年人的,计算至十八周岁;

(3)被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年;

(4)六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算

9、精神损害抚慰金

精神损害的赔偿数额根据以下因素确定:

(1)侵权人的过错程度,法律另有规定的除外;

(2)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;

(3)侵权行为所造成的后果;

(4)侵权人的获利情况;

(5)侵权人承担责任的经济能力;

(6)受诉法院所在地平均生活水平。

医保报销比例

(一)参保人员门诊急诊

参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准,一年内医疗费用累计超过起付标准的部分,由城乡居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分由个人自负。起付标准为:

1、60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;

2、超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

3、城乡居民医保基金支付比例为:

在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的,支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的,支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的,支付50%。参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用,不计入起付标准,由城乡居民医保基金支付80%。

(二)参保人员住院

对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用,设起付标准。超过起付标准的部分,由城乡居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分由个人自负。起付标准为:

1、一级医疗机构50元,二级医疗机构100元,三级医疗机构300元。

2、城乡居民医保基金支付比例为:

60周岁及以上人员、以及重残人员,在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%,在二级医疗机构住院的支付80%,在三级医疗机构住院的支付70%;60周岁以下人员,在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%,在二级医疗机构住院的支付75%,在三级医疗机构住院的支付60%。

(三)报销范围

1、在职员工

在职职工每个月工资的2%(单位11%)缴纳医保。看门急诊时,需要先用掉当年医疗保险计入的金额,用掉后进入自负段,自负金额为1500元。在职职工如需住院治疗,只要交了医疗保险,大部分医药费可以由医疗保险承担。首先自负1500元的起付线费用,超过起付线的费用可以由医疗保险按比例报销。如果超过最高支付限额的部分,还可以由附加基金按比例支付。

2、退休人员

3、非在职退休人员

4、大学生

(四)不予报销的情况:

根据《社会保险法》的规定,下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

1、应当从工伤保险基金中支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医的。

(五)报销条件

1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天,以个人身份参保缴费满6个月)

2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

3、资料完备

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